Apendicita la copii

O afecţiune şi o intervenţie chirurgicală de care a auzit toată lumea, apendicita poate fi o adevărată provocare pentru medic. Mai ales dacă pacientul este un bebeluş sau un copil ce încă nu comunică foarte bine cu cei din jur. 

Apendicita este inflamaţia acută a apendicelui. Este o cauză des întâlnită a durerii abdominale, cea mai frecventă urgenţă chirurgicală abdominală la copii. Deşi este mai prezentă între 10 – 30 ani, poate să apară la orice vârstă.

Apendicectomia este excizia apendicelui. Se poate realiza prin intervenţie chirurgicală clasică sau pe cale laparoscopică (dacă nu există contraindicaţii). Un chirurg al armatei engleze – Amyan – a făcut pentru prima dată această intervenţie în 1735.

Operaţia a decurs fără anestezie! Excizia chirurgicală rămâne şi acum singura modalitate de tratament a apendicitei acute şi calea de a evita formele cronice sau recurente, complicaţiile şi chiar decesul. Unul din cinci diagnostice de apendicită este eronat şi în 15% – 40% din cazuri apendicele extirpat arată normal la examenul anatomo-patologic.

Apendicita acută – manifestări clinice

La micii pacienţi, chiar dacă au învăţat deja să vorbească, este destul de dificil să aduni datele necesare unui diagnostic. Peste jumătate din cazurile de apendicită la copiii mici ajung la stadiul de perforaţie dacă nu sunt diagnosticate în primele 36 ore de la debutul simptomelor. Aspectul general al copilului, expresia de suferinţă a feţei, urmărirea atentă a reacţiei copilului la palparea abdomenului sunt semne foarte importante pentru localizarea sediului şi intensităţii durerii.

1. Părintii trebuie să răspundă obiectiv întrebărilor medicului: nu încerca să exagerezi semnele de boală ale copilului pentru a beneficia de un tratament complex! Vei dirija evaluarea pe o pistă falsă şi se poate ajunge la o intervenţie chirurgicală de care nu era nevoie. Nu insista pentru excizia unui apendice sănătos numai pentru a scăpa de-o grijă, dar nici nu neglija o „durere de burtă' care persistă şi se accentuează!

2. Bine cunoscuta „durere în dreapta' nu este, în general, primul simptom instalat. Copilul se poate plânge de dureri difuze în jurul ombilicului sau în epigastru (coşul pieptului). Părinţii remarcă pierderea poftei de mâncare. Odată cu apariţia iritaţiei peritoneale localizate, durerea se cantonează în cadranul abdominal inferior, pe partea dreapta, este mai intensă şi continuă. Se accentuează când copilul aleargă sau sare.

3. Mulţi dintre copiii cu apendicită acută îşi pot aminti de episoade anterioare, cu simptome identice, dar mai blânde. Din examenul clinic nu trebuie să lipsească tuşeul rectal.

4. Copilul poate urina mai frecvent, cu o senzaţie neplăcută la emisia de urină, dacă apendicele este situat în pelvis. O evaluare atentă diferenţiaza apendicita de o suferinţă a tractului urinar. Inflamaţia apendicelui poate determina o reacţie „în vecinătate', iar printre simptome se numără iritaţia colonului şi emisia de scaune diareice. Confuzia cu o gastroenterită este uşor de făcut.

5. Accentuarea treptată a durerii e însoţită de greaţă, vărsături. La copii, evoluţia la perforaţie este destul de rapidă, aşa încât nu este timp pentru instalarea constipaţiei. Trebuie să avem mari îndoieli asupra diagnosticului dacă micul pacient semnalează localizări diferite ale durerii de la o examinare la alta sau la alt examinator.

6. Durerea instalată brusc este mai puţin caracteristică apendicitei; mai degrabă e vorba de o torsiune de testicul/ovar, o invaginaţie a intestinului (o ansă intestinală intră în alta), sau un volvulus (rotaţia intestinului în jurul axei).

7. Febra poate lipsi, dar, dacă este prezentă, ea nu atinge valori mari în această fază. Perforaţia, însă, poate fi însoţită de creşteri importante de temperatură. Zgomotele intestinale pot fi diminuate în apendicită şi pot lipsi total în peritonita generalizată.

8. În aproape o treime din cazuri tabloul clasic al apendicitei: lipsa poftei de mâncare, durere accentuată, iniţial periombilicală-difuză, apoi localizată în fosa iliacă dreaptă, urmată de apariţia senzaţiei de greaţă şi a vărsăturilor – este incomplet!

9. Într-o banală viroză, însoţită de mărirea ganglionilor (incluzând grupe situate în abdomen) poate să apară „durerea de burtă' în jurul ombilicului. Asocierea febrei, a scaunelor mai moi, a senzaţiei de greaţă sau a vărsăturilor poate mima apendicita acută.

Investigaţii necesare

Investigaţiile de laborator pot întări suspiciunea de apendicită acută, dar nu pot stabili cu certitudine diagnosticul.

1. Examenul radiologic al abdomenului poate detecta obstrucţie intestinală, prezenţa aerului în peritoneu (pneumoperitoneu) în cazul perforaţiei apendicelui sau, foarte rar, materii fecale impactate, calcificate în apendice.
Radiografia pulmonară poate descoperi o imagine sugestivă pentru pneumonie.
Iritaţia diafragmului, de obicei cauzată de o afecţiune ce prinde baza plămânului drept, poate da dureri resimţite în flancul drept abdominal şi în fosa iliacă dreaptă.

2. Cu cât vârsta pacientului este mai mică, cu atât mai dificilă este culegerea unor repere clare pentru diagnostic. În 20% din intervenţiile chirurgicale se dovedeşte postoperator că diagnosticul de apendicită acută nu a fost corect.
Iată de ce părinţii trebuie să fie atenţi la toate semnele de suferinţă ale copilului, la ordinea în care s-au instalat şi să încerce să le relateze pediatrului cât mai exact cu putinţă.

3. Boli hematologice cum sunt siclemia (un tip de anemie), purpura Henoch–Schönlein sau leucemiile pot genera dureri abdominale severe. Tratamentul imunosupresiv din leucemie poate masca, la rândul lui, o apendicită acută.

4. Învecinarea apendicelui inflamat cu ureterul sau vezica poate duce la iritarea acestora şi la apariţia leucocitelor şi hematiilor în urină. De aceea, un argument pentru a diferenţia o infecţie a căilor urinare de apendicită este prezenţa germenilor în proba de urină. Hematii în urină şi dureri abdominale mai pot apărea în litiazele renale, purpura Henoch–Schönlein, sindromul hemolitic uremic.

5. Examenul ecografic poate detecta apendicele edematiat, mărit în volum, poate depista formarea unui abces periapendicular sau poate pune diagnosticul de perforaţie. În plus, ajută la diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni. Mai rar, în situaţii speciale, cu dificultăţi de diagnostic, tomografia computerizată sau chiar laparoscopia exploratorie pot fi necesare.

6. Martorii prezenţei unui proces inflamator în organism, Proteina C reactiva şi VSH (viteza de sedimentare a hematiilor) au de multe ori valori crescute.

7. Cetoacidoza diabetică la un copil care nu a fost diagnosticat anterior cu diabet poate mima apendicita acută prin durerile abdominale şi vărsăturile care apar. Examenul de urină poate conduce şi de această dată la un diagnostic corect.

Tratamentul apendicitei

Apendicita acută în stadiul precoce este o urgenţă chirurgicală. Mulţi chirurgi instituie, înainte de operaţie, tratament antibiotic (chiar dacă nu este vorba de perforaţie). Dacă nu au existat complicaţii, recuperarea este foarte rapidă, în trei – patru zile de la intervenţie. Alimentaţia va fi uşoară, în primele zile, activităţile care implică efort fizic se vor relua după aproximativ patru – şase săptămâni de la operaţie.

Este obligatoriu ca intraoperator să se examineze aparatul genital. Torsiunea de ovar, sarcina extrauterină sunt urgenţe cu elemente comune cu apendicita acută şi care, nediagnosticate, au o evoluţie severă.

Tratamentul antibiotic preoperator a scăzut semnificativ rata infecţiilor postoperatorii.

Din 1987, se practică apendicectomia pe cale laparoscopică, dar experienţa la pacienţii copii este redusă. Avantajele sunt: rata mai scăzută a infecţiei plăgii, recuperare rapidă cu scăderea durerii postoperator şi avantaje estetice, dar costurile sunt mai mari.

Deşi rare, pot apărea complicaţii (chiar şi la distanţă de câţiva ani): volvulus – rotatia anselor intestinale – cauzata de o aderenta sau obstructia bilaterala a trompelor uterine si sterilitate cauzata de peritonita pelvica.

Ce complicaţii pot apărea

• Peritonita. O amânare de câteva ore a operaţiei poate fi necesară în cazul peritonitei difuze. Apendicele va trebui excizat pentru a opri contaminarea. În cazul formării unui abces, intervenţia chirurgicală trebuie amânată. Copilul va primi antibiotice şi se va practica drenajul extern al cavităţii abdominale. După două – trei luni se practică apendicectomia. Prognosticul este bun, dacă nu s-a produs perforaţia apendicelui.

• Infecţia plăgii este cea mai frecventă complicaţie. Colecţiile intra-abdominale sunt complicaţii care apar mai ales dacă a fost vorba de perforaţie sau abces. Febra persistentă, numărul crescut de leucocite, simptomele digestive sunt câteva semne. Tuşeul rectal este obligatoriu. Antibioticele şi drenajul chirurgical constituie tratamentul complicaţiei. Abcesele pelvice se pot deschide într-o ansă intestinală şi pot drena spontan.

• Ocluzia intestinală este o altă complicaţie postoperatorie. Ocluzia poate fi funcţională, prin absenţa mişcărilor intestinului. Aceasta poate să apară la cinci-şase zile după operaţie şi nu necesită o reintervenţie. Ocluzia mai poate fi mecanică, trădată de mişcări intestinale accentuate. Examenul radiologic, ecografia şi laparoscopia exploratorie stabilesc cauza acestei obstrucţii: formarea unor aderenţe/ bride, abces, corp străin.

Foto: shutterstock.com.